Druki do pobrania

Dział Pomocy Osobom z Niepełnosprawnościami

1.Wnioski o dofinansowanie z PFRON

• Wniosek o dofinansowanie do sprzętu rehabilitacyjnego
• Wniosek o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych
• Wniosek o dofinansowanie likwidacji barier technicznych
• Wniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
• Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
• Wniosek o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się
• Wniosek o dofinansowanie usługi tłumacza migowego lub tłumacza  – przewodnika

2. Aktywny Samorząd

Moduł I
Termin składania wniosków od 01.03.2025 r. do 31.08.2025 r.

• Wniosek AS – A1
• Wniosek AS – A2 – 3
• Wniosek AS – A4
• Wniosek AS – B1 – 3 – 4
• Wniosek AS – B2
• Wniosek AS – B5
• Wniosek AS – C1
• Wniosek AS – C2
• Wniosek AS – C3
• Wniosek AS – C4
• Wniosek AS – C5
• Wniosek AS – D
• Załącznik nr 1 – zaświadczenie lekarskie do A4  – B4
• Załącznik nr 1 – zaświadczenie lekarskie do B1 – dysfunkcja narządu ruchu
• Załącznik nr 1 – zaświadczenie lekarskie do B1 i B3
• Załącznik nr 1 – zaświadczenie lekarskie do C1
• Załącznik nr 1 – zaświadczenie lekarskie do C3 i C4
• Załącznik nr 1 – zaświadczenie lekarskie do C5
• Załącznik nr 1 – zaświadczenie żłobka/przedszkola do D

Moduł I Obszar E – dodatek na opłaty za energię elektryczną
Termin składania wniosków od 01.03.2025 r. do 31.12.2025 r.

• Wniosek AS – E
• Załącznik nr 1 – zaświadczenie lekarskie do E

Moduł II
Termin składania wniosków od 01.03.2025 r. do 31.03.2025 r. oraz od 01.09.2025 r. do 10.10.2025 r.

• Wniosek AS – M II
• Załącznik nr 3 – moduł II zaświadczenie uczelni

Dział Wsparcia Rodzin

• Druki dla kandydata do pełnienia funkcji rodziny zastępczej lub prowadzenia rodzinnego domu dziecka
• Klauzula informacyjna
• Oświadczenie o obowiązku alimentacyjnym
• Oświadczenie o władzy rodzicielskiej
• Oświadczenie o posiadaniu zdolności do czynności prawnych
• Zaświadczanie lekarza rodzinnego
• Indywidualny program usamodzielniania
• Weryfikacja indywidualnego programu usamodzielniania
• Wyznaczenie opiekuna procesu usamodzielniania
• Wniosek o objęcie opieką koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej
• Oświadczenie (art.75 § 2 KPA)
• Wniosek o przyznanie pomocy na zagospodarowanie
• Wniosek o przyznanie pomocy na usamodzielnienie
• Wniosek o przyznanie pomocy na kontynuowanie nauki
• Opinia opiekuna procesu usamodzielniania na kontynuowanie nauki
• Opinia opiekuna procesu usamodzielniania na usamodzielnienie
• Opinia opiekuna procesu usamodzielniania na zagospodarowanie
• WZÓR wniosku o ustanowienie rodziny zastępczej
• WZÓR wniosku o uregulowanie kontaktów z dzieckiem
• WZÓR wniosku o ustanowienie opiekuna tymczasowego dla dziecka ukraińskiego – wersja polska
• Заява про призначення тимчасового опікуна

Dział Świadczeń i Należności

Świadczenia obligatoryjne

• Wniosek o przyznanie świadczeń dla rodzin zastępczych
• Wniosek o przyznanie dodatku wychowawczego
• Wniosek o przyznanie dodatku na pokrycie zwiększonych kosztów utrzymania dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności

Świadczenia fakultatywne

• Wniosek o przyznanie świadczenia na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z potrzebami przyjmowanego dziecka
• Wniosek o przyznanie dofinansowania do wypoczynku poza miejscem zamieszkania dziecka
• Wniosek o przyznanie jednorazowego/okresowego świadczenia na pokrycie kosztów związanych z wystąpieniem zdarzenia losowego mającego wpływ na jakość sprawowanej opieki nad dzieckiem/dziećmi
• Wniosek o przyznanie środków finansowych na pokrycie kosztów utrzymania lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnym, w którym zamieszkuje rodzina zastępcza
• Wniosek o przyznanie świadczenia na pokrycie kosztów związanych z przeprowadzeniem niezbędnego remontu lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnym